A Doença arterial obstrutiva periférica se caracteriza pelo estreitamento, endurecimento e obstrução das artérias dos membros inferiores. Ocorre pelo envelhecimento das artérias e pelo acúmulo de gordura, cálcio ou outros elementos em suas paredes, prejudicando o fluxo sanguíneo e causando o que chamamos de isquemia.
A aterosclerose é um processo inflamatório que se instala lentamente, ao longo de muitos anos. Dessa forma, o organismo muitas vezes consegue se adaptar com o desenvolvimento de outras artérias menores (circulação colateral) e com a adaptação das células a uma oferta menor de oxigênio.
Sintomas
Um paciente com obstrução crônica das artérias das pernas pode não ter nenhum sintoma, caso essa obstrução seja pequena (parcial) ou a circulação alternativa tenha se desenvolvido bastante. Pode também não haver sintomas se o paciente tiver outras limitações que não deixem a doença arterial se manifestar. Por exemplo, um paciente fumante pode ter uma doença pulmonar muito grave, que o impeça de andar uma distância suficiente para que se manifeste dor na perna provocada pela aterosclerose.
Diagnóstico
O diagnóstico começa com uma boa conversa durante a consulta, na qual o cirurgião vascular vai perguntar sobre sintomas para caracterizar a dor, saber se ela é típica de quem tem aterosclerose ou se o tipo da dor pode indicar uma outra causa para esse sintoma. Também é importante saber sobre outras doenças que o paciente possa ter e que aumentam o risco de aterosclerose (pressão alta, diabetes, colesterol aumentado, tabagismo). O exame clínico é essencial, pois pode indicar aqueles sinais de isquemia crônica (rarefação dos pelos, atrofia muscular, feridas que não cicatrizam, gangrena). A alteração na palpação dos pulsos também indica fortemente a presença de aterosclerose.
Alguns exames podem auxiliar no diagnóstico. Um deles é o índice tornozelo-braço (ITB), obtido a partir da razão entre a pressão sistólica nas artérias do pé com a pressão sistólica na artéria braquial, utilizando o doppler.
A ultrassonografia doppler é um exame não invasivo que avalia o fluxo nas artérias e a estrutura da parede vascular. Assim, identifica e demonstra os efeitos hemodinâmicos das obstruções ateroscleróticas. Por tratar-se de um exame sem risco para o paciente, é o mais utilizado para confirmação do diagnóstico.
Tratamento
O tratamento inicial de todos os pacientes com doença arterial deve ser clínico, com controle da pressão arterial, do diabetes, dos níveis de colesterol e da interrupção do hábito de fumar. Medicamentos como antiagregantes plaquetários e estatinas fazem parte do tratamento inicial, como veremos a seguir.
Treinamento físico: constitui a base do tratamento clínico, pode ser aeróbico, baseado em caminhadas, ou com carga (musculação). Recomenda-se caminhadas de 40 minutos a 1 hora por dia, no mínimo quatro vezes por semana. O paciente deve começar a caminhar e insistir na caminhada mesmo após a perna começar a doer. Quando a dor atinge o seu máximo, o paciente interrompe a caminhada, aguarda a melhora da dor, e volta a caminhar. É importante não parar de andar logo que aparece a dor. Insistir na caminhada ajuda a desenvolver a circulação alternativa e a treinar a musculatura a trabalhar com menos oxigênio. A melhora provocada pelo treinamento físico aparece gradativamente até um período de pelo menos seis meses. Outra alternativa, como mencionado, é a musculação – treinamento com carga da musculatura da panturrilha, coxa e glúteo.
Medicamentos: o tratamento farmacológico do paciente com claudicação intermitente tem como objetivo reduzir a mortalidade cardiovascular e não a distância de claudicação. Portanto, todos os fatores de risco, como hipertensão e diabetes, devem ser controlados rigorosamente. Antiagregantes plaquetários e estatinas são prescritos para reduzir a ocorrência de complicações cardiovasculares.
Cirurgia
Quando o paciente tem dor mesmo em repouso ou já apresenta feridas com necrose, o tratamento cirúrgico se impõe, já que é uma condição que se não tratada pode levar, na maior parte dos casos, à perda do membro afetado.
A cirurgia é uma alternativa para os pacientes com claudicação intermitente muito limitante e que não melhora com o tratamento clínico, desde que não tenham outras doenças graves que aumentem o risco cirúrgico e que tenham condições anatômicas que permitam a revascularização – o estudo de imagem deve demonstrar a presença de lesões ateroscleróticas passíveis de serem restauradas e que após o tratamento permitam bom fluxo de sangue para os membros inferiores.
Tratamento cirúrgico aberto
As derivações arteriais (pontes) estão indicadas nas lesões obstrutivas arteriais extensas e fornecem resultados mais duradouros.
No membro inferior, o “material” mais utilizado para fazer a ponte é a veia safena, uma veia superficial da perna que geralmente é bastante longa e tem um calibre adequado. Quando a veia safena não é adequada, podem ser utilizadas outras veias (safena parva ou do membro superior). Próteses sintéticas – Dacron ou Politetrafluoretileno (PTFE) – são efetivas nas restaurações realizadas acima do joelho, apresentando resultados menos animadores quando implantadas abaixo do joelho.
Tratamento endovascular
O tratamento endovascular é realizado por meio de cateteres e fios guias por dentro da artéria, podem ser realizados por exemplo uma angioplastia (dilatação da artéria com balão), associada ou não à colocação de Stent, Angioplastia com balão farmacológico aonde uma substancia está impregnada no balão e durante a angioplastia ela é depositada direto no vaso tratado. Alguns casos podem necessitar a retirada de um percentual da placa (aterectomia) com um cateter específico.
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